I disturbi del comportamento alimentare

I disturbi del comportamento alimentare

• articolo a cura della Dott.ssa Erika Viotti

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I disturbi del comportamento alimentare (DCA) possono essere definiti come persistenti disturbi del comportamento alimentare o di comportamenti finalizzati al controllo del peso, che danneggiano la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta.

Secondo l’ultima versione del DSM 5, che è il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, i DCA comprendono l’Anoressia Nervosa (AN), la Bulimia Nervosa (BN) e il Disturbo dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificato (DANAS), che  raggruppa i disturbi alimentari che non rientrano nelle definizioni precedenti, ma che sono comunque clinicamente significativi; tra questi ultimi degno di nota è il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI), o in inglese Binge Eating Disorder (BED), che per ora è inserito solo in appendice B del DSM 5, quale categoria che necessita di ulteriori studi.

Criteri diagnostici

1) Anoressia Nervosa

Per fare diagnosi di Anoressia Nervosa (AN), il DSM 5 richiede che siano presenti tutti e 3 i seguenti criteri diagnostici:

• Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al minimo previsto per l'età e la statura (ad esempio al di sotto dell'85% del peso corrispondente alla “norma” per quell’età).
• Paura eccessiva di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso.
• Cambiamento del modo di considerare il peso o la forma del corpo, oppure influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o mancanza della consapevolezza della gravità della propria magrezza.

Per il DSM esistono 2 Sottotipi di Anoressia:

Con Restrizioni: se l’individuo non presenta regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione: l’individuo presenta regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). Inoltre in questo caso ci sono maggior frequenza problemi di controllo degli impulsi, abuso di sostanze, labilità emotiva ed una maggiore attività sessuale.

2) Bulimia Nervosa

Per fare diagnosi di Bulimia Nervosa (BN), il DSM 5 richiede che siano presenti tutti e 5 i seguenti criteri diagnostici:

A. Ricorrenti abbuffate. Un’abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti elementi:

1. mangiare in un definito periodo di tempo (ad es, un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbero nello stesso tempo ed in circostanze simili;
2. sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es., sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).

B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, di diuretici, di enteroclismi o di altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.

C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi.

D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.

E. L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa (AN).

Specificare il sottotipo:

• Con Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di Bulimia Nervosa (BN) il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato dì lassativi, di diuretici o di enteroclismi.
• Senza Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito auto-indotto o all'uso inappropriato di lassativi, di diuretici o di enteroclismi.

3) Disturbo dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificato (DANAS)

Questa categoria riguarda quei disturbi dell’alimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico Disturbo dell’Alimentazione. Gli esempi includono:

1. Per il sesso femminile, tutti i criteri dell’Anoressia Nervosa (AN) in presenza di un ciclo mestruale regolare.
2. Tutti i criteri dell’Anoressia Nervosa (AN) sono soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma.
3. Tutti i criteri della Bulimia Nervosa (BN) risultano soddisfatti tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi.
4. Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (es. induzione del vomito dopo aver mangiato due biscotti).
5. Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutirle, grandi quantità di cibo.
6. Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI): ricorrenti episodi di abbuffate in assenza delle regolari condotte compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa (BN).

Per il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI), o in inglese Binge Eating Disorder (BED), nell’appendice B del DSM 5 sono stati proposti i seguenti criteri:

• Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi:
  1. mangiare, in un periodo definito di tempo (per es., entro un periodo di 2 ore), un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili;
  2. sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante l'episodio (per es., la sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure a controllare che cosa e quanto si sta mangiando).
• Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre (o più) dei seguenti sintomi:
  • mangiare molto più rapidamente del normale;
  • mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni;
  • mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati;
  • mangiare da soli a causa dell'imbarazzo per quanto si sta mangiando;
  • sentirsi disgustato verso se stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate.
• È presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato
• Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, almeno per 2 giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi.
• L'alimentazione incontrollata non risulta associata con l'utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (per es., uso di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico), e non si verifica esclusivamente in corso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa.

TRATTAMENTO

Negli ultimi anni il trattamento dei disturbi dell’alimentazione è notevolmente migliorato e oggi disponiamo di varie terapie ambulatoriali la cui efficacia è stata dimostrata da rigorosi studi controllati.
Nella bulimia nervosa più di 30 ricerche controllate hanno dimostrato che i pazienti trattati con la Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) raggiungono una guarigione completa nel 50% dei casi ed un miglioramento significativo dei loro sintomi nell’80% dei casi. Due studi controllati hanno evidenziato che la Terapia Interpersonale (IPT), sebbene non sia così rapida come la CBT nel determinare il miglioramento dei sintomi, a distanza di un anno dal suo termine raggiunge un’efficacia sovrapponibile. Oltre alle psicoterapie, numerose ricerche hanno evidenziato che una classe di psicofarmaci, gli antidepressivi, è in grado di determinare l’interruzione delle abbuffate e dei comportamenti di compenso nel 20% dei pazienti trattati. Purtroppo, l’efficacia degli antidepressivi non sembra durare nel tempo e la maggior parte dei pazienti ricade dopo 4-5 mesi di trattamento.
Nell’anoressia nervosa gli studi controllati sono poco numerosi e hanno prodotto
risultati inconsistenti. La scelta del tipo di trattamento dipende in larga parte ancora dalle preferenze del terapeuta e dalle risorse disponibili nel territorio. Esistono, ad ogni modo, delle evidenze che una forma di terapia familiare, messa a punto da un gruppo di ricercatori del Moudsley Hospital di Londra, sia più efficace rispetto alla psicoterapia individuale psicodinamica, nei pazienti di età inferiore ai 18. Numerosi resoconti di casi clinici ed esperienze cliniche indicano, inoltre, che la CBT allargata, forma di cura che affronta oltre ai fattori di mantenimento specifici del disturbo anche problematiche come la bassa autostima, la regolazione delle emozioni i problemi interpersonali e familiari, sia efficace in numerosi pazienti ambulatoriali.
Purtroppo, un ampio sottogruppo di pazienti (circa il 50%) non risponde al
trattamento ambulatoriale e necessita di cure più intensive come, ad esempio, trattamento riabilitativo in day-hospital o in regime di ricovero in reparti specializzati, In queste strutture si riesce a normalizzare il peso e a interrompere la maggior parte dei sintomi specifici dei disturbi dell’alimentazione (es. dieta, abbuffate, vomito autoindotto, ecc.) nell’85% dei pazienti. Il trattamento riabilitativo deve essere seguito da un programma ambulatoriale di almeno un anno per evitare la ricaduta.

Esiste un legame esistente tra l’esordio di disturbi del comportamento alimentare e una storia caratterizzata da eventi traumatici (quali ad esempio abusi o maltrattamenti) e traumi relazionali (Putnam, 2001; Johnson, Cohen, Kasen, & Brook, 2006). Data la rilevanza di tali esperienze nell’esordio dei disturbi del comportamento alimentare, è utile integrare il tradizionale approccio psicoterapico con un metodo focalizzato sulla risoluzione delle memorie traumatiche: l’EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)  (Shapiro, 2001; Omaha, 2000).

Si tratta di un trattamento terapeutico ideato negli anni ’80 da Francine Shapiro, utilizzato per alleviare lo stress associato agli eventi traumatici e la sua efficacia è provata da numerosi studi scientifici. La ricerca recente mostra che, attraverso l’utilizzo dell’EMDR, le persone possono beneficiare degli effetti di una psicoterapia che una volta avrebbe impiegato anni per fare la differenza.

La specificità del metodo EMDR favorisce l’acquisizione di consapevolezza da parte del paziente delle ricadute delle esperienze traumatiche sul suo funzionamento attuale globale. Nel trattamento del disturbo alimentare il terapeuta ricerca, all’interno della storia di vita della persona, gli eventi traumatici alla base della formazione e del mantenimento del disturbo. Le emozioni più comunemente sperimentate, come la vergogna e la colpa rendono i pazienti con questo genere di disturbo particolarmente vulnerabili a sensazioni di sfiducia, timore di giudizio altrui. Per tali motivi, nella fase preliminare al lavoro con EMDR, il terapeuta aiuta il suo paziente a consolidare una buona relazione terapeutica, in cui il soggetto si senta accolto, compreso e soprattutto non giudicato.

Per info sul metodo EMDR vedi articolo sul BLOG o contattaci!

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Dott.ssa Erika Viotti
Consulenza psicologica e psicoterapia - Asti